Base théorique de notre approche pour traiter les acouphènes et l’hyperacousie

Le modèle de Jastreboff

Tiré du chapitre du livre, “Treatments of Tinnitus Based on a Neurophysiological Model of Tinnitus”. P.J. Jastreboff and J.W.P. Hazell, in the book Treatments of Tinnitus, 1997, J. Vernon editor, ISEN-0205182690. Reprint permission granted by Allyn & Bacon. To order single copies of Treatments and Tinnitus, call Allyn & Bacon publishing: 1-800-278-3525.

Les acouphènes sont un phénomène courant qui touche environ 17% de la population générale et environ 33% des personnes âgées. Jusqu’à tout récemment, les acouphènes n’ont pas reçu suffisamment d’attention, à la fois en pratique clinique et en recherche. Bien que la perception des acouphènes soit très réelle, il n’existe aucun son externe correspondant à la perception du son par le patient; ainsi, les acouphènes peuvent être classés comme une perception auditive fantôme. Par conséquent, il n’y a pas de mesure objective des acouphènes.

Beaucoup d’efforts ont été consacrés à la description psycho-acoustique des acouphènes, tels que: sa hauteur, son intensité, qu’il soit perçu dans une oreille, les deux oreilles ou dans la tête, le niveau minimal de bruit nécessaire pour supprimer sa perception, «comment ça sonne », etc. L’attente était que ces mesures établissent différentes catégories d’acouphènes, où pour chaque catégorie un traitement spécifique pourrait être appliqué avec un résultat prévisible. Cette attente n’a pas été satisfaite, mais les efforts ont néanmoins rendu des résultats intéressants, quoique contre-intuitifs.

Un résultat important a été la que la caractérisation psycho-acoustique des acouphènes n’a aucun rapport avec le niveau de dérangement évoqué par les acouphènes. En d’autres mots, deux personnes avec une description psycho-acoustique très similaire des acouphènes peuvent différer considérablement dans leur niveau de d’irritation induit par les acouphènes: une personne ignore les acouphènes et n’en est pas consciente et n’est pas du tout agacée, tandis que l’autre personne est constamment conscient des acouphènes et a du mal à concentrer son attention sur le travail, s’endormir, et profiter de la vie.

Environ 75% de toutes les personnes qui souffrent d’acouphènes ne sont pas dérangées par ceux-ci, et elles traitent les acouphènes comme tout autre son auquel elles s’habituent facilement. L’aspect d’importance est qu’il n’y a pas de différence dans la caractérisation psycho-acoustique des acouphènes entre ceux qui en ont et n’en sont pas touchés gravement, et ceux qui en souffrent. Cette observation est l’une des découvertes responsables du développement d’un nouveau modèle d’acouphène, celui-ci étant le Tinnitus Retraining Therapy (thérapie de l’habituation des acouphènes).

Le modèle est basé sur des principes neurophysiologiques et psychologiques de base bien établis. Principalement: 1) le traitement de l’information se produit à différents niveaux pour chaque système sensoriel, chaque niveau contribuant à l’étape finale où un signal atteint le cortex; 2) le système auditif est étroitement lié à la partie du cerveau qui contrôle les émotions et la réponse automatique du corps au danger; 3) les connexions au sein du système nerveux sont modifiées en permanence, entraînant une amélioration des signaux significatifs et une diminution de la réponse neuronale aux signaux non pertinents; 4) les sons nouveaux ou associés à une expérience négative sont traités comme significatifs; ils évoquent une réponse émotionnelle qui déclenche le corps à se préparer à «combattre ou fuir». La répétition de ces sons entraîne une amélioration de leur perception qui sera supprimée par d’autres signaux. La répétition de signaux non associés à un renforcement positif ou négatif entraîne la disparition d’une réponse à leur présence, c’est-à-dire l’accoutumance: 5) la détection du son se fait selon un principe de filtrage, permettant une perception presque complète d’un signal même lorsqu’il est fortement déformé.

Le point principal de la théorie des acouphènes basée sur ces principes neurophysiologiques est le postulat que les systèmes non auditifs, en particulier le système limbique (impliqué dans l’émotion), et le système nerveux autonome, qui contrôle toutes les fonctions du corps et déclenche la réaction «combat ou fuite», sont une partie essentielle dans chaque cas d’acouphène troublant. Les voies auditives jouent un rôle secondaire. Selon ce modèle, l’ennui produit par les acouphènes est déterminée exclusivement par le système nerveux limbique et autonome.

Le scénario suivant de l’émergence de la perception des acouphènes a été proposé (Neurosci.Res. 8: 221-254, 1990). Un faible déséquilibre de l’activité neuronale dans le système auditif, le plus souvent lié à des lésions de l’oreille interne, est détecté à de faibles niveaux dans le système auditif, et étant un nouveau signal, il est encore renforcé par les centres sous-corticaux, transférés à l’audition cortex et perçu comme un son, et est ensuite évalué par le cerveau. Dans la majorité des cas, la présence continue d’acouphènes combinée à l’absence d’association positive ou négative entraîne l’habituation de la réaction au signal d’acouphènes. Bien que la perception des acouphènes puisse toujours être possible, il y a peu ou pas d’ennui ni d’inconfort. Cette situation est typique des enfants ou de ceux qui quittent un concert bruyant, ce qui tend à traiter les acouphènes comme un événement naturel et ne les gêne généralement pas.

Cependant, dans certains cas, la perception des acouphènes est associée à une émotion négative. Les patients traitent les acouphènes comme un indicateur que quelque chose ne va pas avec leur audition ou leur cerveau, et en conséquence, ils commencent à concentrer leur attention sur les acouphènes. Très souvent, cela se produit à la suite de « conseils négatifs ». Bien trop souvent, les professionnels de la santé conseillent aux patients de rechercher une tumeur au cerveau, ou leur indiquent que les acouphènes sont fondamentalement une maladie psychiatrique, ou disent au patient, « rien ne peut être fait avec acouphènes » et que le patient doit« apprendre à vivre avec ». Ce renforcement négatif de la perception des acouphènes améliore en fait les réponses initiales du système nerveux autonome évoquées par la peur. Comme les acouphènes sont généralement présents en permanence et évoquent une forte réponse émotionnelle, cela entraîne un réglage des réseaux neuronaux détectant le signal d’acouphène lui-même. Par conséquent, cela augmente le temps pendant lequel un individu est conscient des acouphènes et améliore encore les réponses émotionnelles aversives et la réaction du système nerveux autonome, augmentant ainsi l’ennui. Notamment, l’implication des systèmes nerveux limbique et autonome est responsable de l’ennui provoquée par les acouphènes; l’intensité et la hauteur des acouphènes ne sont pas pertinentes dans une large mesure et ne jouent normalement pas un rôle significatif.

Pour de nombreux patients, l’action compensatoire du système auditif entraîne l’émergence d’une hyperacousie. La recherche sur les animaux a révélé une perte auditive souvent permanente ou temporaire; environ 25% des neurones des centres sous-corticaux présentent une sensibilité accrue. Ces données sont en accord avec les données humaines, ce qui montre que si une personne est placée dans une chambre avec un niveau sonore très bas, la sensibilité de l’audition augmente, tous les sons commencent à sonner fort et 94% des personnes développent des acouphènes temporaires. Ces données indiquent que les acouphènes peuvent résulter d’une sensibilité accrue du système auditif, qui à son tour peut abaisser le niveau sonore maximal qu’une personne trouve confortable. Pour ces patients, les acouphènes et l’hyperacousie sont deux manifestations du même problème interne. Dans la pratique clinique, la contribution du composant d’hyperacousie aux acouphènes varie de tout ou rien, le tout étant la situation où l’hyperacousie est le seul problème, ou bien le problème dominant.

Du point de vue du patient, la question la plus importante est de savoir ce qui peut être fait pour éliminer l’ennui provoqué par les acouphènes. À notre connaissance, il n’existe aucun médicament, procédure ni chirurgie qui puisse éliminer définitivement la source des acouphènes, s’ils sont associés à l’oreille interne. Comme le montre le modèle, même dans les cas où l’oreille interne est fortement endommagée, les tentatives de résoudre le problème en détruisant la cochlée ou le nerf auditif ne seraient pas systématiquement utiles, tout en rendant le patient sourd. Pour aggraver la situation, il a été démontré que la coupure du nerf auditif, qui est encore préconisée par certains comme traitement des acouphènes, provoque en fait des acouphènes chez près de 60% des personnes qui n’ont pas eu d’acouphènes avant l’opération. Un autre problème découle de l’observation, selon laquelle très souvent, plusieurs types d’acouphènes coexistent et que nous aurions donc besoin d’atténuer toutes les différentes sources d’acouphènes. Une propriété importante de notre approche, la thérapie de l’habituation des acouphènes (TRT), est qu’elle ne peut causer aucun dommage.

La thérapie de l’habituation des acouphènes (TRT), qui a été développée par le Dr Jastreboff au milieu des années 1980, et publiée en 1990 (Jastreboff, P.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci.Res. 8:221-254, 1990), propose une solution potentielle à ce problème. Si nous ne pouvons pas effacer la (ou les) source.s d’acouphènes, nous devons porter notre attention sur ce qui se passe entre la source d’acouphènes (le plus souvent à la périphérie) et le niveau où les acouphènes sont perçus – le cortex cérébral. L’idée ici est d’empêcher l’activité neuronale liée aux acouphènes d’atteindre le niveau du cortex où elle est perçue, et d’activer les systèmes nerveux limbique et autonome – pour habituer la perception des acouphènes et les réactions induites par ceux-ci.

L’expérience quotidienne et les recherches indiquent que nous ne sommes conscients que d’une petite partie des sons entrants. Bien que d’autres sons évoquent des changements dans l’activité neuronale au sein des voies auditives, les réseaux neuronaux filtrent cette activité avant d’atteindre le niveau de perception consciente. De même, la plupart des sons n’évoquent aucune réaction émotionnelle ni n’activent le système nerveux autonome.

Pour comprendre comment les acouphènes émergent, il est utile de comprendre comment le son est traité dans les voies auditives. En l’absence de son, il existe des niveaux élevés d’activité neuronale dans le nerf auditif, ainsi que dans d’autres neurones des voies auditives, mais cette activité est aléatoire. Le système nerveux filtre cette activité et nous ne la percevons donc pas comme du son. Cette activité aléatoire peut être considérée comme un « code de silence ».

Lorsqu’il y a un son autour de nous, l’activité au sein du système auditif augmente et devient plus régulière et synchronisée. Alors que les modèles d’activité électrique dans le nerf auditif reflètent étroitement le son qui atteint votre oreille, cette activité subit un traitement approfondi dans plusieurs centres sous-corticaux au sein des voies auditives avant d’atteindre le cortex, où la perception du son se produit.

Il y a des observations qui indiquent que ce traitement de l’information peut lui-même entraîner des changements dans les connexions au sein du cerveau qui sont impliquées dans la transmission des signaux de l’oreille au cortex. En d’autres mots, une activation répétée par un son non associé à quelque chose de significatif entraînera une diminution de l’activation des zones corticales et limbiques, tandis que le son associé à un événement significatif, en particulier lié au danger, sera amélioré et activera fortement les zones corticales et la réponse émotionnelle. Notre cerveau trie les sons selon leur importance. Notamment, les règles contrôlant ce tri peuvent changer, et avec une formation appropriée, nous pouvons soit améliorer notre perception de certains sons, soit former notre cerveau à filtrer les autres sons.

En conséquence, si nous pouvons entraîner le cerveau à classer l’activité neuronale liée aux acouphènes comme représentant un signal neutre et non significatif, le processus d’habituation se produira automatiquement. Pour y parvenir, il est cependant nécessaire de remplir deux conditions de base: 1) la suppression de l’association négative attachée à la perception des acouphènes, et 2) la préservation de la détection des acouphènes (mais pas nécessairement perception) pendant le traitement.

La première condition existe puisque les signaux qui provoquent la peur, indiquent un danger ou qui sont associés à une situation désagréable ne peuvent pas être habitués. Pour éviter les situations désagréables, il ne faut pas habituer les sons qui avertissent! L’association négative diminuée des acouphènes est obtenue grâce au conseil directif, l’accent étant mis sur l’enseignement au patient des fonctions de base du système auditif et du cerveau en rapport avec les acouphènes. Ceci est réalisé parce qu’un danger connu évoque une réaction plus faible du système nerveux autonome qu’un danger inconnu. Les réactions du système nerveux autonome sont responsables de l’ennui et le dérangement induit par les acouphènes, et en diminuant ces réactions est un objectif principal de la thérapie.

La deuxième condition est moins évidente, mais tout aussi importante. Pour réformer les réseaux neuronaux impliqués dans le traitement du signal d’acouphène, il est fondamental que l’activité liée aux acouphènes puisse être détectée pendant le traitement. Nous ne pouvons pas, par définition, réaliser une reformation de quelque chose qui ne peut pas être détecté! Ainsi, pour cette thérapie axée sur l’habituation, le «masquage» des acouphènes (couvrant complètement le son des acouphènes par un son plus fort) est contre-productif. En effet, les résultats préliminaires d’une étude actuellement menée sur des patients ayant utilisé le masquage pendant 10 à 15 ans confirment pleinement cette affirmation. Chez ces patients, l’acouphène, et l’aversivité qu’elle entraîne, n’ont pas changé au cours de toutes ces années. Une fois passés à une thérapie axée sur l’habituation, ils ont acquis une accoutumance aux acouphènes en un an.

Un son large bande de bas niveau est utilisé pour faciliter l’accoutumance aux acouphènes. Il a été mentionné précédemment que 94% des personnes placées dans un environnement très calme développent des acouphènes temporaires. Le silence améliore réellement les acouphènes et l’hyperacousie.

Il est conseillé à tous nos patients d’éviter le silence et de s’immerger dans un environnement sonore de faible niveau et sans importance émotionnelle. Le son utilisé dans la thérapie TRT peut être d’origines diverses, mais pour des raisons à la fois théoriques et pratiques, nous utilisons le bruit à large bande généré par les appareils, qui sont portés derrière l’oreille.

Le processus d’habituation prend 12 à 18 mois. Cependant, une fois l’accoutumance aux acouphènes atteinte, il n’est plus nécessaire de poursuivre le traitement.